Kako se ICP dijagnostikuje i kako se leči?
Intrahepatična holestaza trudnoće (ICP) je drugi najčešći uzrok žutice u trudnoći. Može se nazvati i akušerska holestaza. Stanje podrazumijeva nastanak žučnih kiselina u krvotoku i koži koja uzrokuje intenzivan svrab. Smatra se da je uzrokovana kombinacijom hormonskih, genetskih i faktora životne sredine, a obično se javlja u trećem tromesečju trudnoće.
Prevalenca
Prevalenca ICP se značajno razlikuje od zemlje do zemlje. U Sjedinjenim Državama, Švajcarskoj i Francuskoj ICP se javlja u otprilike 1 od 100 do 1 u 1000 trudnoća. Međutim, to je mnogo češće među ljudima iz nekih etničkih zajednica. U ukupnoj populaciji Čilea, učestalost je 16 procenata, ali je čak i 28 procenata među indijancima Aracucanos. Manje uobičajeno nego u Čileu, stanje je češće u Južnoj Aziji, drugim delovima Južne Amerike i skandinavskim zemljama nego u Sjedinjenim Državama.
Izgled
Najčešći simptom intrahepatične holestaze trudnoće je svrab koji se obično razvija u trećem tromesečju trudnoće. Svrab, koji je obično ozbiljan i najgori noću, obično počinje na dlanovima i đonovima, a zatim se širi do ostatka tela. Osip ICP je uzrokovan grebanjem intenzivno srbi kože.
Žutica, žućkasta boja kože i belci očiju dolazi od 10 do 15 procenata žena sa bolestima.
Osip se najčešće javlja dve do četiri nedelje nakon početka svraba. Nakon isporuke, svrab i žutica se spontano rešavaju.
Nakon što je žena razvila ICP u jednoj trudnoći, šansa da se ona ponovi u narednim trudnoćama je 45 do 70 procenata.
Povezani znaci i simptomi
Osim jakog svraba, znaci i simptomi intrahepatične holestaze trudnoće mogu uključivati:
- Žutica
- Isušenje zbog grebanja (eksoriacije)
- Gubitak apetita (anoreksija)
- Utaja
- Svetle boje i mastne stolice koje plutaju (steaterrhea)
- Tamni urin
- Bol u desnom gornjem kvadrantu i srednjem dijelu abdomena
- Depresija
- Mučnina
Uzroci
Smatra se da je intrahepatična holestaza trudnoće rezultat kombinacije hormonalnih, ekoloških i genetskih uzroka.
Hormonalno, visoki nivoi estrogena koji su povezani sa trudnoćom su jedan od važnih uzroka. Intrahepatična holestaza trudnoće je uzrokovana oštećenjem sekreta žuči u jetri. Hormoni proizvedeni u trudnoći utiču na žučnu kese (na primer, rizik od žučnih kostiju je povećan zbog trudnoće.) Funkcija žučne kese je da deluje kao skladište za žuće koje se proizvodi u jetri. Bile, zauzvrat, služi za razbijanje masti u digestivnom traktu. Kada je žučni kanal blokiran, žučne kiseline se vraćaju u jetru. Kako se nivo žuči u jetri povećava, prelazi se u krvotok. Te žučne kiseline ulaze u krvotok i deponuju se u koži koja uzrokuje jak svrab. Estrogen ometa čišćenje žuči iz jetre i progesteron ometa čišćenje estrogena iz jetre.
Nivoi hormona kao što su estrogen i progesteron su otprilike 1000 puta veći tokom trudnoće nego kada žena nije trudna.
Genetski uzroci igraju ulogu, a bolest obično radi u porodicama. Neke genske mutacije su takođe povezane sa povećanim rizikom. Oko 15 procenata žena sa ICP-om izgleda da imaju mutaciju (zapravo nekoliko različitih mutacija) u kasetu koja vezuje adenozin trifosfat, subfamiliju B, član 4 (ABCB4 / abcb4) gena (takođe nazvana proteina 3 otporna na multidrug) (MDR3).
Izgleda da faktori zaštite životne sredine imaju određenu ulogu, s obzirom da je stanje češće zimi i da je povezano sa nedostatkom mineralnog selena.
Faktori rizika
Postoji nekoliko uslova koji povećavaju rizik razvoja ICP-a. Važno je napomenuti da to nisu nužno uzroci, već samo povezani sa većim rizikom da će se stanje dogoditi. Neki faktori rizika uključuju:
- Lična istorija ICP-a (kao što je ranije navedeno, stanje se ponavlja u narednim trudnoćama otprilike polovinu vremena)
- Porodična istorija ICP-a (žene koje imaju majku ili sestru koja je imala ICP imaju veći rizik od razvoja stanja
- Porodična istorija razvoja žučnog kamenja uzimajući oralne kontraceptive
- Etničko poreklo - Kao što je već rečeno, stanje je mnogo češće u nekim delovima sveta, kao što je Čile
- Starija godina majke
- Multiparitet (ima više dece)
- Mnogobrojni - ICP je otprilike pet puta češći u dvostrukim trudnoćama nego kod pojedinačnih trudnoća
- Prethodna istorija upotrebe oralnih kontraceptiva
- Žene koje imaju osetljivost na estrogen (kao što su oni koji su imali problema sa uzimanjem oralnih kontraceptivnih sredstava u prošlosti) izgleda da su u većem riziku
- ICP je češći u zimskim mesecima češći
Dijagnoza
Dijagnoza ICP-a obično se zasniva na pažljivoj istoriji i fizičkom, plus testovima krvi koji pokazuju povišeni nivo soli žuči i određenih jetrenih enzima (testovi funkcije jetre). Prisustvo svraba bez primarnog osipa takođe pomaže u potvrđivanju dijagnoze. Biopsija jetre ili ultrazvuk retko je potrebna da se ustanovi dijagnoza. Sve u svemu, ICP je prvenstveno dijagnoza isključenosti (isključujući druge moguće uzroke žutice i svrab tokom trudnoće.)
Posmatrajući specifične laboratorijske testove, serumske žučne kiseline često su veće od 10 (i mogu biti i do 40.) Testovi funkcije jetre obično su značajno povišeni. Serum bilirubin je obično podignut, ali često manje od pet. Labovi takođe mogu pokazati povećan nivo holinske kiseline, čenooksiholne kiseline i alkalne fosfataze.
Drugi uzroci žutice u trudnoći
ICP je u velikoj mjeri isključenje dijagnoze - što znači da se dijagnoza delom izvodi isključivanjem drugih mogućih uzroka žutice i svrabova. Neki uslovi koji mogu da imitiraju neke od simptoma ICP uključuju:
- Akutni masni jet trudnoće
- HEELP sindrom i preeklamptičko oboljenje jetre
- Ostale kožne bolesti trudnoće (koje mogu izazvati osip i svrab, ali ne i abnormalne testove jetre ili žutice)
- Žalfije
- Uslovi jetre u vezi sa trudnoćom, uključujući virusni hepatitis, autoimunski hepatitis i hroničnu bolest jetre.
Komplikacije za Majku
Komplikacije ICP-a, s izuzetkom svraba koje mogu biti vrlo teške, obično su mnogo manje ozbiljne za bebu od majke. Infekcije urinarnog trakta su češće kod žena sa ICP-om nego na nepromjenjene trudnice. Pored toga, nedostatak vitamina K može da rezultira nakon produženog kursa ICP-a, što može dovesti do problema sa krvarenjem.
Komplikacije za bebe
ICP može biti vrlo ozbiljna za bebu, što dovodi do prevremene isporuke i intrauterine smrti (mrtvorođene bebe.) Srećom, noviji tretmani za majke sa ICP-om i pažljiviji nadzor nad bebama doveli su do mnogo manje komplikacija za bebu nego u prošlosti.
Jet zdravog fetusa ima ograničenu sposobnost uklanjanja žučnih kiselina iz krvi. Fetus se obično mora oslanjati na materinu jetru radi obavljanja ove funkcije. Prema tome, povišeni nivoi materinog žuči uzrokuju stres u fetalnoj jetri. Upravljanje ovim rizicima je opisano u nastavku.
Intrahepatična holestaza trudnoće povećava rizik za bebu mekonijum boje tokom isporuke, preterane isporuke i intrauterine smrti . Žene sa ICP-om treba pažljivo pratiti, a ozbiljno razmatrati i induciranje rada čim se potvrdi zrelost pluća.
Tretman
Zbog potencijalnih komplikacija za bebu, tretman ICP-a treba započeti odmah nakon dijagnoze bolesti. Metode lečenja uključuju i one koji su projektovani da eliminišu žučne kiseline i podupire metode za kontrolu simptoma. Pored toga, bitan je nadzor bebe.
Najnoviji najbolji tretman i "standard nege" za intrahepatičnu holestazu trudnoće je ursodeoksiholna kiselina ili UDCA . Ovaj lek se obično pokreće odmah i nastavlja se kroz isporuku. Za razliku od prethodnih tretmana, čini se da UDCS značajno poboljšava rezultate za majku i bebu sa ICP-om. Nije sigurno tačno kako ovaj lek funkcioniše.
Uz upotrebu UDCA, svrab se poboljšava kod tri od četiri žene i može dovesti do potpunog nestanka stanja do 25 procenata. Pošto su majke često mnogo više zabrinute za svoju bebu nego same, rezultati sa korišćenjem ovog lečenja mogu biti pomirljivi. Trudnice koje su lečene sa UDCA imaju manje starijih rođendana , deca su manje verovatna da doživljavaju fetalni poremećaj ili respiratorni distresni sindrom , a manje je verovatno da će biti potrebna prijem u neonatalnu intenzivnu negu. Bebe čije su majke tretirane sa UDCA takođe imaju tendenciju da budu rođene kasnije - u naprednijoj gestacijski dobi od beba koje imaju majke koje se ne liječe.
Drugi lekovi koji su korišćeni zbog njihovih efekata na sekretu žuči, iako manje efikasni, uključuju S-adenozilmetionin (SAMe) i holestiramin. Posebno izgleda da holestiramin nema efikasnost, a može i da pogorša nivo vitamina K koji se najčešće pronađe. Visoke dozne oralnih steroida kao što je deksametazon mogu takođe biti mogući tretman za ICP.
Svrab ICP-a može se tretirati sa emolijentima, antihistaminima, umirujućim kupatilima, uljima primrose i anti-svrabenim proizvodima kao što je Sarna. Evo nekoliko saveta kako da se zaustavi svrab, ali oni koji se ne suočavaju sa poremećajem treba da shvate da svrab koji izaziva ovo stanje nije običan svrab. Neki ljudi su rekli da će se mnogo brže nositi sa bolom od ove vrste svraba, a neki su čak imali i samoubilačke misli. Ako se vaši voljeni slažu sa ICP-om, podržite je na bilo koji način.
Upravljanje trudnoćom
Najvažniji deo upravljanja bebom čija majka ima ICP je da planira isporuku čim je dokumentovana zrelost pluća ploda. Istorijski gledano, ovaj put se uzima u obzir 37 nedelja, ali uz dostupnost UDCA-e, nekim trudnoćama je dozvoljeno da napreduju duže od ovoga.
Prije isporuke preporučuje se majkama da imaju dva puta nedeljno fetalno nestresno testiranje . Saslušanje o riziku od mrtvorođenih može biti potpuno uznemirujuće za žene koje se suočavaju sa ovim uslovima. Srećom, mogu se potruditi u činjenici da je fetalna smrt vezana za ICP retka pre 36 nedelje trudnoće.
U nekim studijama, učestalost bojenja meconiuma tokom isporuke je povišena, pa se isporuka treba odvijati u okruženju u kojem akušerka ima pristup svakom snabdevanju što joj je potrebno za sprečavanje aspiracije (držati bebu od udisanja meconiuma) što može izazvati sindrom aspiracije mekonijuma.
ICP i Hepatitis C
Naučnici nisu sigurni u tačan značaj, ali žene koje imaju hronične hepatitis C infekcije imaju veću verovatnoću da razviju ICP, a žene koje su iskusile ICP češće se otkrivaju da imaju hronične hepatitis C infekcije. Oni koji dođu do ICP-a možda će želeti da razgovaraju sa svojim ljekarima o skriningu hepatitisa C.
Živeti sa ICP
Ako ste postavili dijagnozu ICP-a, verovatno ste uplašeni - kako za sebe, tako i za svoju bebu. Srećom, tretman ovog stanja se dramatično poboljšao, smanjujući rizike za majku i bebu. Pored toga, pažljivo praćenje beba je smanjilo rizik od srčanih komplikacija kao što je mrtvorođenstvo, sa studijom 2016. godine koja nije pronašla mrtvorođivanje među grupama žena koje su liječene i pažljivo nadgledane nakon njihove dijagnoze.
Tretman takođe omogućuje odlaganje isporuke sve dok dete nije verovatno sazrelo do tačke u kojoj respiratorna distresija nije zabrinjavajuća.
Ipak, imajte na umu da je svaka komplikacija trudnoće traumatična. Tražite i prihvatite pomoć. Nekim ljudima smatraju da je korisno pristupiti grupama za podršku i razgovarati sa drugim ženama koje su živele sa ovim uslovima. Reč opreza je u svakom slučaju ako to uradite. Mnogi od nedavnih uspeha i napredovanja u lečenju su vrlo skorašnji - i oni sa kojima možete razgovarati s onima koji su se suočili sa bolestom čak i godinu dana, možda su se suočili sa veoma različitim ishodima.
Izvori:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. i A. Aubourg. Terapija Ursodeoksiholne kiseline u intrahepatičnoj holestazi trudnoće: Rezultati u uslovima stvarnog sveta i faktori koji predvide odgovor na tretman. Digestivna i jetra bolesti . 2016 20. oktobar (Epub ispred otiska).
Dixon, P. i C. Williamson. Patofiziologija intrahepatične holestaze trudnoće. Klinička istraživanja u hepatologiji i gastroenterologiji . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. i J. Yan. Procena efektivnosti i sigurnosti ursodeoksiholne kiseline u liječenju intrahepatične holestaze trudnoće: meta-analiza (studija u skladu sa Prisma). Medicina (Baltimor) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. i N. Reau. ACG Klinička smjernica: Bolesti jetre i trudnoće. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. i W. Cheungprasitporn. Infekcija hepatitisa C i intrahepatična holestaza trudnoće: sistematski pregled i meta-analiza. Klinička istraživanja u hepatologiji i gastronerologiji . 201 16. avgust. (Epub ispred otiska).